急性乳腺炎

流行病学：发病率为2.9%～4.8%，因喂养方式不同发病率有较大差异。绝大多数病人是产后哺乳妇女，以初产妇多见，占90%。往往发生在产后第3或第4周，因此亦称产后乳腺炎。其中约有10%的急性乳腺炎发展为乳腺脓肿。如果产妇发生1次乳腺炎，再次产后发生乳腺炎的机会增加3倍。

病因：急性乳腺炎是产褥期的常见病，它常常继发于乳头皲裂、乳房过度充盈、乳腺管阻塞。

    1.乳头皲裂  通常是由于哺乳姿势不正确，婴儿未将乳头及大部分乳晕含吮在口内，且固定于一侧的哺乳时间过长所致。

    2.乳腺管阻塞  常见于继发性的乳汁淤积，不完全吸空乳房、不规律性经常哺乳及乳房局部受压是其主要原因。乳汁淤积也多见于乳头发育不良者(如乳头凹陷)，影响了哺乳的进行。另外初产妇的乳汁中含有较多的脱落上皮细胞，更容易引起乳腺管的阻塞，使乳汁淤积加重。

    3.细菌入侵  急性乳腺炎主要的病原菌是金黄色葡萄球菌，少见于链球菌。①细菌可直接经乳管侵入，因由乳汁淤积潴留，容易感染。因潴留的乳汁易分解，分解的产物为酸性，不仅对乳腺管有刺激，而且是细菌繁殖很好的培养基。②细菌可通过乳头小创口或裂缝进入，经淋巴管侵入乳叶间质形成蜂窝织炎。③产褥期产妇身体其他部位感染的病原菌，可经血循环引起乳腺感染。④另一条感染途径是由婴儿体内的病原菌(如口腔、鼻咽部感染)在哺乳时直接沿乳腺管逆行侵入乳腺小叶、在淤积的乳汁中生长繁殖引起乳腺感染。

    4.细菌入侵

    (1)细菌自乳头破损或皲裂侵入，沿淋巴管蔓延至乳腺小叶及小叶间的结缔组织，引起化脓性蜂窝织炎。

    (2)病菌由婴儿鼻咽部直接侵入乳管开口，上行至腺小叶，停留在淤积的乳汁中，继而扩散至腺实质。

    (3)产妇身体其他部位的感染，病原菌由血液循环至乳腺内，引起乳腺炎。

    5.乳汁淤积

    (1)初产妇哺乳无经验，乳汁多，婴儿往往不能把乳汁吸尽，致使有多余的乳汁淤积在腺小叶中，有利于细菌生长繁殖。初产妇的乳汁中含有比较多的脱落上皮细胞，易引起乳腺管的堵塞，使乳汁淤积加重。乳汁的淤积促使急性炎症发生。

    (2)初产妇如孕期不经常擦洗乳头，上皮脆弱，小儿吸吮时间过长，乳头表皮浸软，易发生皲裂，发生皲裂后婴儿吸吮引起母亲剧烈疼痛，影响充分哺乳，乳房不易排空，乳汁易淤积；此外，乳头发育不良，短、平、小、内陷等，更影响哺乳，乳汁更易淤积。

发病机制：影响乳汁排出的因素，除婴儿吸吮作用外还有乳腺小叶及乳腺腺管的肌上皮细胞反射性收缩作用。吸吮刺激通过感觉神经，经脊髓传导达下丘脑，再经下丘脑-垂体神经触发垂体后叶释放缩宫素，后者可直接作用于肌上皮细胞，使之收缩、增加腺管内压力，使乳汁排出；吸吮刺激还可抑制下丘脑泌乳因子的释放，使垂体PRL增加，与此同时促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌也增加。当乳腺管空虚时，也可作为一种机械刺激达下丘脑，垂体促进PRL的分泌，因此不断排空乳房，也是乳汁分泌的一个重要条件，甚至不充分的排空可抑制乳汁的分泌。另外婴儿的哭声也是一种有效的刺激，当母亲听到婴儿的哭声时，垂体便分泌缩宫素，出现乳房挤压感，乳汁便随之流出。发生乳腺炎时有以下不同程度的病理变化，从单纯炎症开始，到严重的乳腺蜂窝织炎，最后形成乳腺脓肿。必须注意有时脓肿不止1个。感染可以从不同乳管或皲裂处进入乳腺，引起2个或2个以上不同部位的脓肿，或脓肿先在1个乳腺小叶内形成，之后穿破小叶间纤维隔，累及邻近乳腺小叶，2个脓肿间仅有1小孔相通。如手术仅切开浅在或较大的脓肿，则术后病情仍不能好转，必须再次手术；否则坏死组织和脓液引流不畅，病变可变成慢性乳腺脓瘘。部分患者可伴有同侧腋窝急性淋巴结炎，但发生败血症者少见，乳腺炎症的分期见表1。

    根据急性乳腺炎的病理发展过程在临床上可分为3个阶段：

    1.乳汁淤积期  多在起病早期，出现有乳房肿胀疼痛、扪诊触及界限不清的肿块、有明显的疼痛、表面皮肤略红，并伴有畏寒、发热等全身症状。乳房肿块主要是由于乳汁淤积和淋巴回流不畅所致，此时如能积极治疗病情多能缓解，肿块消散。

    2.蜂窝织炎期  如炎症继续发展，症状进一步加重，乳房疼痛加剧、表面皮肤红肿发热、伴静脉扩张，腋下可扪到肿大有触痛的淋巴结，并伴有寒战高热。血象白细胞计数增高。

    3.脓肿形成期  此期炎症逐渐局限而形成脓肿，脓肿可以是单房性的，也可以是多房性的，脓腔之间有纤维组织分隔开。有时可先后形成几个脓肿使病情迁延，脓肿的部位有深有浅，表浅的脓肿波动感明显，可以向表皮溃破，或穿破乳腺管从乳头排出脓液；深部脓肿早期往往不易发觉，它可慢慢向体表溃破，并引起广泛的组织坏死，也可向乳腺后的疏松结缔组织内穿破，在乳腺和胸肌之间形成乳腺后脓肿。少数病人在脓肿溃破后或切开引流后，可形成脓瘘或乳瘘，经久不愈；另有少数患者因感染严重可引起败血症。

临床表现：

    1.乳头炎和乳晕炎  由于乳头、乳颈及乳晕部皮肤皱褶不平，在乳晕范围内又有丰富的乳晕腺(Montgomerys gland)、汗腺、皮脂腺和毛发等结构，因而大多数哺乳妇女的乳头及乳晕部位都带有细菌，约40%的婴儿口腔内带有致病菌，乳儿过猛吸吮等导致乳头及乳晕部皮肤破损，引起乳头炎和乳晕炎。乳头炎病变早期表现为孔头皲裂，多为放射状小裂口，裂口深时可有出血，每当婴儿吸吮乳头时，乳头可出现刀割样疼痛，之后在乳头上可出现渗血或淡黄色稀薄液性渗出，略干燥后即在乳头表面形成结痂。如未及时纠正哺乳方法，再哺乳后出现结痂浸软及脱落，裂口随之增大，尔后又渗血渗液及再结痂，如此反复发生。大多数患者无明显全身症状，但极易发展为急性乳腺炎或使病情加重。乳晕炎常发生在乳头炎之后，当炎症侵及到乳晕深层时引起蜂窝织炎，局部红肿热痛等急性炎症的体征明显，此时可出现轻微全身症状。

    2.乳腺炎  乳腺炎分早期乳腺炎、蜂窝织炎及乳腺脓肿。

    (1)早期乳腺炎：开始时病人有高热、畏寒、寒战等全身症状。患侧乳房肿胀疼痛。检查见乳房表面皮肤发红或颜色未变，浅表静脉扩张，出现界限不清的肿块，触痛明显。如积极治疗，多能消散。

    (2)乳腺蜂窝织炎：炎症继续发展，症状更为严重，多有畏寒、寒战、高热。乳腺的疼痛加剧，常呈跳痛。检查见乳房表面皮肤红肿、发热，伴有静脉扩张。有明显肿块，硬且压痛，腋下可扪及肿大并有压痛的淋巴结。末梢血白细胞计数明显增高，有核左移现象。如系溶血性链球菌感染，则浸润更广泛。严重时可引起败血症。

    (3)乳腺脓肿：炎症逐渐局限而形成脓肿。高热、畏寒。体温可高达38.5～39℃，甚至达40℃，乳房疼痛加刮。脓肿可以是单房或多房，脓腔之间有纤维间隔隔开，甚至可在先后不同的时期形成几个脓肿(图1)，使病程迁延。脓肿部位也可深浅不同。表浅脓肿波动明显，可以向体表溃破，或穿破乳管从乳头排出脓液。深部脓肿早期不易出现波动感，如未及早切开引流，则慢慢向体表溃破，引起广泛的组织坏死，也可向乳腺后疏松结缔组织间隙内穿破，在乳腺和胸肌之间形成乳腺后脓肿。极少数患者在乳腺脓肿自行溃破或切开引流后形成脓瘘或乳瘘，经久不愈。

    3.乳房弥漫性蜂窝织炎  本病的特点是炎性病变迅速侵犯几乎整个乳房，病情严重，常伴有高热等严重全身症状和体征。有时可迅速并发败血症。

鉴别诊断：在诊断急性乳腺炎后，应注意确定有无乳腺脓肿存在。需要与以下疾病鉴别：

    1.与乳房内淤奶块鉴别  产后3～4天乳房充血期淋巴管肿胀时，产妇也会发热、乳房胀痛感觉，但一般不超过38℃，维持数小时至10余小时后恢复正常，乳房变软，乳汁分泌加多，在乳房充血期整个乳房胀，但无限局肿块，局部也无红、肿、热、压痛。如乳汁很多，婴儿吸不尽，应于婴儿吸食后挤空，否则多余乳汁淤积形成奶块，局部可触到界限不清的硬块，皮肤不红肿，无感染时多无压痛，不伴发热，行乳房按摩挤出乳汁后则淤奶块消失。

    2.与产褥感染、上呼吸道感染及泌尿道感染鉴别  产后发热常见原因有产褥感染、上呼吸道感染、泌尿道感染及乳腺炎等。应按产妇同时伴有的症状、体征加以鉴别。乳腺炎一般都有乳房肿胀，局部有红肿热痛。产褥感染时多伴有腹痛、恶露臭及宫底压痛。上呼吸道感染时有流涕、咽痛其咳嗽等症状，检查可见咽部充血、肺部呼吸音异常，X线检查可见肺纹理增重，甚至出现肺炎浸润阴影。泌尿系统感染则伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，尿液检查异常或尿细菌培养有细菌生长。

    3.与炎性乳癌相鉴别  炎性乳癌可发生在产后期或妊娠期，其病灶表面皮肤也有明显的潮红、水肿、发热、疼痛。血液中的白细胞总数增加、腋下淋巴结肿大等与急性乳腺炎相似。二者的鉴别点在于皮肤病变范围，炎性乳腺癌皮肤病变广泛，往往累及乳腺的l/3或2/3以上；其色为一种特殊暗红色，不像乳腺急性炎症那样鲜红，肿胀的皮肤有一种韧性感，而非一般凹陷性水肿。炎性乳癌皮肤有时呈橘皮样改变，癌转移淋巴结硬度增加，活动度小；而炎症时肿大的淋巴结软，表面光滑、活动性好；炎性乳腺癌的体温升高、血中白细胞增加均不如急性乳腺炎那样明显。

    4.与晚期乳癌鉴别  晚期乳癌皮下淋巴管被癌组织破坏，淋巴回流障碍，造成皮肤水肿。癌组织将近破溃阶段其乳腺皮肤也有红肿表现。易误诊为低度感染的乳腺脓肿。鉴别如下：急性乳腺炎病程短，且多发生在产后，全身症状明显；乳癌晚期皮肤多有粘连，可见乳头回缩或朝向改变，乳腺皮肤也会出现橘皮样改变或凹陷，这些表现在急性化脓性乳腺炎是没有的。活体病理组织检查或穿刺针吸细胞学检查很易鉴别。

治疗：治疗原则：早期发现、积极治疗、避免炎症扩大。

    1.脓肿形成之前

    (1)早期仅有乳汁淤积、全身症状轻，可允许继续哺乳，采取积极措施促使乳汁排出通畅，减轻淤积。用绷带或乳托将乳房托起，乳汁淤积期患者可继续哺乳，局部用冰敷，以减少乳汁分泌。

    (2)局部治疗：对乳房肿胀明显或有肿块形成者，局部热敷有利于炎症的消散，每次20～30min，3次/d，严重者可用25%硫酸镁湿敷。

    (3)抗生素使用：选用针对金黄色葡萄球菌的敏感抗生素，根据病情或口服或肌内注射或静脉点滴。

    2.脓肿处理  适用于乳腺脓肿形成患者。较小的脓肿可先采用穿刺排脓，在局麻下用粗针头刺入脓肿，吸出脓液，注入抗生素，1次/d，至无脓时为止。范围较大的脓肿或穿刺抽脓效果不好的病人应行切开引流术。深部脓肿波动感不明显，需要用较粗大针头在压痛最明显处试行穿刺，确定其存在和部位后再行切开。乳腺脓肿切开引流的方法主要根据脓肿的部位而定：乳晕部位的脓肿大多比较表浅，可在局部麻醉下沿乳晕与皮肤的交界线做弧形切口，切开皮肤后即改用血管钳钝性分离，避免损伤乳管。较深部位乳腺脓肿最好在浅度全身麻醉下，于波动感和压痛最明显处，以乳头为中心做辐射状切口，并避免切开乳晕。同时应注意切口有足够长度，以保证引流通畅。在脓肿切开和脓液排出后，手指深入脓腔探查，分离其纤维间隔；对较大脓肿在探查时找到其最低部位另做切口，进行对口引流。乳腺深部或乳腺后脓肿可在乳腺的下缘做弧形切口，在乳腺和胸肌筋膜间进行分离，将乳房上翻后切开脓腔。此法不适宜肥胖和乳腺下垂的病人(图2)。

    3.抗生素治疗  对所有急性乳腺炎患者应选用抗生素治疗，应选择本地区对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，如青霉素或头孢菌素(包括第一代、第二代、第三代)，对青霉素过敏者可选用红霉素。强调不能过早停用抗生素，一般治疗应持续10天左右，产褥期乳腺炎的抗生素治疗方案见表2。

    4.抑制泌乳  由于停止哺乳可能加重乳汁淤积，故不列为乳腺炎处理常规，限用于感染严重或乳腺脓肿引流后形成乳瘘者。溴隐亭曾用于产后抑制泌乳，按溴隐亭2.5mg，2次/d，共14天，口服，抑制泌乳的有效率为75%～98%；由于发现产后口服溴隐亭抑制泌乳产妇卒中、心肌梗死、癫痫发作及心理异常等发生率增高，美国的溴隐亭生产商在1994年自动撤消将溴隐亭用于产后抑制泌乳(FDA，1994，Morgans，1995)。抑制泌乳的方法包括：①苯甲酸雌二醇，4mg/d，肌内注射，共3～5天；②己烯雌酚5mg，口服，3次/d，共5～7天；③维生素B₆，口服，3次/d，共5～7天；④芒硝500g，外敷。

    5.中医中药治疗  祖国医学在乳腺炎治疗积累了丰富的经验。

    (1)口服中药：早期可口服清热解毒、通乳活络药剂，常用金银花、蒲公英、桔梗各3g，柴胡、黄芩、王不留行、青皮各15g，皂角刺、赤芍、丝瓜络各10g；乳汁多而积滞胀痛者可加漏芦15g、山甲珠6g、炒麦芽30g；对已有脓肿形成、血象明显升高者，可加用板蓝根、连翘。

    (2)中药局敷：病情不严重者可与金黄膏或如意金黄散外敷，严重者与芒硝敷患处。

    (3)推拿：适用炎症早期，可帮助通乳活络散结。

    (4)针灸：适用于炎症的早期，取足三里、曲池、肝俞、胃俞、大冲、乳根、肩井穴。

预后：本病多数是革兰阳性球菌引起，病情轻微者可用红霉素治疗，如果脓肿形成须切开脓肿，同时给予抗生素消炎治疗。有条件单位应做脓汁细菌培养及抗生素敏感试验，恰当用药会收到更好的效果。由于乳汁是很好的培养基，有人主张病人停止哺乳，以防感染扩散。但也有乳汁淤积，影响婴儿喂养等弊端，在严重感染或引流后才考虑终止哺乳。其方法：炒麦芽60g，口服己烯雌酚1～2mg，3次/d，共服2～3天或肌注苯甲酸雌二醇每次2mg，1次/d至停乳为止。防止本病发生的方法有：①保持乳头清洁，经常用温肥皂水洗净，如有乳头内陷者更应注意清洁，不要用乙醇擦洗；②养成良好的习惯，定时哺乳，每次将乳汁吸尽，如吸不尽时要挤出或不让婴儿含乳头睡觉；③如有乳头破损要停止哺乳，用吸乳器吸出乳汁，在伤口愈合后再行哺乳。

预防：急性乳腺炎的预防关键是防止乳汁淤积、保持乳头清洁及避免损伤。预防要点包括：①在妊娠后期经常用温水清洗乳头，有乳头内陷者经常牵拉或按摩乳头使其突出。②每次哺乳应使乳汁吸尽。如未能吸尽，则可在哺乳后扪及乳房块，应按摩挤出乳汁或用吸奶器吸出，防止乳汁淤积。③产后乳汁过多时，在每次哺乳时应吸净奶汁，或用吸奶器吸出；局部有湿疹应及时治疗，可用三妙散(生寒水石18g，北苍术、川黄柏各9g、青黛粉3g，共研为极细粉)撒于创面或用甘草油调匀外搽，有解毒解湿作用；积极处理婴儿口腔的炎症，必要时须停止喂奶，可用吸奶器吸出，再行喂奶，以减少乳头局部感染机会和形成淤积性乳腺炎的可能。④哺乳后应清洗乳头，注意勿让婴儿含乳头而睡，防止乳头破损和皲裂。如已发生，应及时治疗，必要时应暂停哺乳，并用吸乳器吸尽淤积的乳汁。